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| 동의서 | 위임장 | 확인서 | 대리처방 확인서 |
|---|---|---|---|
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STEP 01
접수(원무팀)
STEP 02
신청(외래)
STEP 03
증명서 발급(사본발급 창구 / 제증명 창구)
STEP 04
수납(원무팀)
시스템 오류로 인해 현재 인터넷 증명서 발급이 어렵습니다. 이용에 불편을 드려 죄송합니다. (☎ 대표전화 : 02-513-8000)
STEP 01
접수(원무팀)
STEP 02
신청(외래)
STEP 03
의무기록 사본발급(의무기록 사본발급 창구)
STEP 04
수납(원무팀)
STEP 01
접수 및 수납(원무팀)
STEP 02
영상의학과 발급
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 본인 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) |
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 친족 (배우자, 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속) |
신청자 신분증 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 환자가 자필 서명한 동의서 |
|
| 환자가 지정한 대리인 (형제ㆍ자매, 사위, 며느리 등) |
환자 신분증 사본 신청자 신분증 환자가 자필 서명한 동의서 환자가 자필 서명한 위임장 |
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자 사망 의식불명 또는 중증 질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자 |
공통서류 신청자 신분증 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 |
환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출 (친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서) |
|
추가서류 환자사망: 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등) 환자 의식불명 또는 중증질환, 부상: 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 환자 행방불명: 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) 환자 의사무능력자: 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
* 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 합니다.
* 구비서류는 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정 가능합니다.
* 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않습니다. (반드시 자필 서명이어야 함)
대리처방 요건 및 구비서류 안내 (2020. 2. 28 의료법 제17조의 2 시행
| 대리처방이 가능한 경우 | |
|---|---|
| (경우1) | 환자의 의식이 없는 경우 |
| (경우2) | ① 환자의 거동이 현저히 곤란한 경우* * 사회적 거동이 현저히 곤란한 자 포함(교정시설 수용자, 정신질환자, 치매 노인 등) |
| ② 같은 질환에 대하여 계속 진료를 받아온 경우 | |
| ③ 오랜 기간 같은 처방이 이루어지는 경우 |
* 다만, 처방 의료인의 의학적 판단에 따라 안전성을 인정하는 경우만 대리처방 가능하며, 의료인의 판단에 따라 대리처방을 거절할 수 있음
| 대리처방이 가능한 보호자의 범위 |
|---|
| 부모 및 자녀(직계존속 · 비속) |
| 배우자 및 배우자의 부모(직계손속) |
| 형제 · 자매 |
| 사위, 며느리(직계비속의 배우자) |
| 「노인복지법」에 따른 노인의료복지시설 종사자 |
| 보건복지부장관이 인정하는 사람 (교정시설 직원, 장애인복지법에 따른 장애인거주시설 종사자 등) |
| 구비서류(필요 서류) | 비고 |
|---|---|
| 환자와 보호자 등 대리수령자의 신분증(사본도 가능) | 환자가 17세 미만으로 ‘주민등록법’ 제24조 제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 않은 경우는 제외 |
| 환자와의 관계를 증명할 수 있는 서류 | - 친족관계 : 가족관계증명서, 주민등륵등록표 등본 등 - 노인의료복지시설 종사자 : 재직증명서 등 |
| 대리처방 확인서 | 대리 처방 확인서 다운로드 후 작성 |
* 관련법령
의료법 제17조의2(처방전) : ‘~의사, 치과의사 또는 한의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 인정하는 경우에는 환자의 직계존속ㆍ비속, 배우자 및 배우자의 직계존속, 형제자매 또는 「노인복지법」 제34조에 따른 노인의료복지시설에서 근무하는 사람 등 대통령령으로 정하는 사람(이하 이 조에서 "대리수령자"라 한다)에게 처방전을 교부하거나 발송할 수 있으며 대리수령자는 환자를 대리하여 그 처방전을 수령할 수 있다.
1. 환자의 의식이 없는 경우
2. 환자의 거동이 현저히 곤란하고 동일한 상병(傷病)에 대하여 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우
처방전 대리수령 신청서
-의료법 시행규칙 별지 제8호의2서식
| 주요증명서 | 발급비용 | 구비서류 (환자 본인 내원시) | 비고 | 발급장소 |
|---|---|---|---|---|
| 일반진단서 | 20,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | 1층 제증명 발급창구 |
| 영문진단서 | 20,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | |
| 법원제출용진단서 | 100,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,0000원 | |
| 통원확인서 (통원일자만 기재) |
3,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | |
| 근로능력평가용진단서 | 10,000원 | 신분증 | ||
| 향후치료비추정서 | 50,000원 / 100,000원 | 신분증 | ||
| 상해진단서 (3주이상) | 150,000원 | 신분증 | ||
| 상해진단서 (3주미만) | 100,000원 | 신분증 | ||
| 병사용진단서 | 20,000원 | 신분증, 사진 반명함판 2매 | ||
| 입원 확인서 | 3,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | |
| 후유장해진단서 (보험회사 제출용) |
100,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | |
| 장애정도심사용진단서 (주민센터 제출용) |
15,000원 | 신분증 | ||
| 소견서 | 무료 | 신분증 | ||
|
타 병원용 : 진단명 및 소견 내용 기재 그 외 제출처 : 소견내용만 기재 (진단명 및 질병분류 코드는 기재되지않습니다.) |
||||
| 소견서 (진단서 대용) | 20,000원 | 신분증 | 재발급 : 1,000원 | |
| 진단명 질병 코드 입원 날짜 내용 기재 | ||||
| 의무기록사본 | 1~ 5장 까지 장당 1,000원/ 6장 이상 발급 시 추가 1장당 100원 |
의무기록사본발급 구비서류 참고 |
1층 의무기록사본 발급창구 | |
| 영상자료(CD) 사본발급 비용 | 10,000 원 (CD 1장당) * 사본발급은 CD로만 가능 |
의무기록사본발급 구비서류 참고 |
교부 받을 수 있는 영상자료의 종류 : X-ray, CT, MRI | |
* 의료법 제 45조의 3 의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준
* 의료법 시행규칙 제15조에 의거 각종 증명서의 보존기간은 3년으로, 보존기간이 경과한 증명서는 발급신청을 할 수 없습니다.
* 환자 본인이 아닌 가족, 친인척 또는 대리인 내원 시 별도의 구비서류를 지참해야 하오니 내원 전 반드시 안내를 받으시기 바랍니다.
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